¿Necesita información sobre cómo realizar una evaluación de pies a cabeza? Ya sea que esté buscando una hoja de trucos de evaluación rápida de la cabeza a los pies o una guía completa para realizar una evaluación de enfermería de la cabeza a los pies en un entorno clínico, ¡lo tenemos cubierto! Comenzaremos con una breve descripción general del proceso de evaluación, luego una lista de verificación de evaluación rápida de pies a cabeza. Después de eso, profundizaremos en todos los pasos de la evaluación y terminaremos con algunos videos de ejemplo.
¿Qué es una evaluación de pies a cabeza?
Una evaluación de enfermería de pies a cabeza es una proceso integral que revisa la salud de todos los sistemas corporales principales (de “de la cabeza a los pies”, de ahí el nombre). Las evaluaciones de la cabeza a los pies generalmente las realizan enfermeras como parte de un examen físico, aunque los asistentes médicos, los técnicos de emergencias médicas y los médicos a veces también realizan evaluaciones de la cabeza a los pies.
Es posible que las enfermeras y otros médicos no realicen una evaluación física de la cabeza a los pies para cada paciente, según el entorno en el que trabajen. Por lo general, son una parte clave de las visitas de atención primaria y los exámenes físicos anuales, pero son menos comunes cuando el paciente se presenta con una queja o problema específico.
Lista de verificación de evaluación rápida de pies a cabeza
En caso de que solo esté buscando una hoja de trucos de evaluación de la cabeza a los pies, aquí hemos creado una breve lista de las principales cosas que debe verificar. Puede hacer clic en cada uno de los sistemas corporales para acceder a una descripción más detallada con instrucciones para esa parte de la evaluación de la cabeza a los pies.
O tal vez estás buscando un formulario de evaluación de enfermería de pies a cabeza que puede imprimir y escribir? ¡Nosotros también tenemos eso! Simplemente haga clic en este enlace para obtener un PDF:
Tenga en cuenta que los diferentes sistemas de salud (o profesores, si es un estudiante de enfermería) pueden tener expectativas ligeramente diferentes para todas las pruebas específicas que realizará como parte de la evaluación de la cabeza a los pies. Si bien la siguiente hoja de trucos para la evaluación de la cabeza a los pies de la enfermería puede funcionar como una guía, asegúrese de Cumplir con las especificaciones de su lugar de trabajo o escuela.
También tenga en cuenta que las evaluaciones para diferentes subpoblaciones (como una evaluación pediátrica de pies a cabeza) pueden tener diferentes procedimientos. Esta es una guía general de evaluación de la cabeza a los pies de la enfermería para adultos.
Por lo tanto, esta no es una guía para la evaluación de la cabeza a los pies para perros y gatos.
Herramientas de evaluación
Penlight BP brazalete Termómetro Depresor de lengua Estetoscopio Objeto afilado esterilizado (como un palillo de dientes o un alfiler) Objeto suave esterilizado (como una bola de algodón) Algo para que el paciente huela (podría ser un hisopo con alcohol)
Signos vitales, estadísticas e indicadores neurológicos
Orientado x 3 Evaluar la temperatura Medir la presión arterial Evaluar la frecuencia cardíaca Evaluar la frecuencia respiratoria Altura y peso
Cabeza / Cara
Revise la distribución y el estado del cabello Revise el cuero cabelludo en busca de bultos, liendres, lesiones, etc. Palpe el cráneo en busca de sensibilidad Revise los movimientos faciales simétricos Evalúe la sensación aguda y apagada en la cara
Ojos
Evaluar la simetría Distribución de las cejas y pestañas Verificar el estado de la conjuntiva Verificar la esclerótica Evaluar el estado de la córnea del paciente PERRLA Verificar las seis posiciones cardinales de la mirada Evaluar la visión del paciente con los gráficos de Snellen
Orejas
Inspeccione y palpe la aurícula en busca de lesiones, sensibilidad. Mire el interior del oído; evaluar la secreción del oído y la membrana timpánica Pruebas de diapasón (prueba de Weber, prueba de Rinne) Evaluar la audición del paciente con la prueba del susurro
Nariz
Palpe la nariz y evalúe la simetría Revise el tabique Revise el interior de las fosas nasales Verifique que el paciente pueda respirar a través de cada una de las fosas nasales Verifique que el sentido del olfato del paciente esté intacto Palpe los senos nasales
Boca y garganta
Humedad y color de los labios Inspeccione los dientes y las encías Evalúe la mucosa bucal y el paladar Examine la lengua Observe la úvula Observe las amígdalas Palpe la articulación de la mandíbula
Cuello y hombros
Revise el rango de movimiento del cuello Revise el encogimiento de hombros con resistencia Palpe los ganglios linfáticos de la cabeza, la cara y el cuello (y debajo de los brazos) Palpe el cuello y la tráquea Revise si hay JVD
Pulmones y tórax
Escuche los sonidos pulmonares delante y detrás Evalúe el nivel de exclusión respiratoria Palpe el tórax Evalúe la curvatura de la columna Pregunte acerca de la tos, problemas respiratorios
Sistema circulatorio
Palpe la arteria carótida y temporal bilateralmente Escuche los latidos cardíacos y las válvulas cardíacas
Sistema gastrointestinal
Inspeccionar el abdomen Escuchar cuatro cuadrantes del abdomen en busca de ruidos intestinales Palpar cuatro cuadrantes del abdomen en busca de dolor / sensibilidad Preguntar sobre problemas con el intestino o la vejiga
Brazos y manos
Evaluar el rango de movimiento y la fuerza en brazos / manos Revisar todos los pulsos en los brazos Prueba de relleno del capuchón en las uñas Revisar la turgencia de la piel Evaluar la sensación aguda y apagada en los brazos
Piernas y pies
Evaluar la amplitud de movimiento y la fuerza en piernas y tobillos Revisar el relleno del capuchón en las uñas de los pies Revisar los pulsos de piernas y pies Evaluar la sensación aguda y sorda en las piernas Evaluar la marcha
Examen genitourinario
Revise el vello púbico en busca de piojos y liendres Revise si hay sensibilidad, bultos o lesiones
Exámen de senos
Palpar senos
¡Empecemos!
Guía detallada para realizar una evaluación de pies a cabeza
Aquí está nuestra guía detallada para realizar una evaluación de pies a cabeza, completa con explicaciones y videos vinculados. Comenzaremos con algunos principios generales a tener en cuenta a lo largo de la evaluación y luego pasaremos a un análisis más detallado de cada una de las tareas que deberá completar para cada área / sistema del cuerpo.
4 principios generales para las evaluaciones de enfermería de pies a cabeza
A continuación, se incluyen cuatro principios generales que debe tener en cuenta al realizar la evaluación de pies a cabeza.
# 1: la documentación es importante
Recuérdalo La documentación de la evaluación de pies a cabeza es una parte fundamental del proceso. Si no escribe sus hallazgos, ¿cómo los recordará todos para traducir las necesidades del paciente en un plan de atención integral? Muchas personas usan listas de verificación o formularios de enfermería de pies a cabeza para asegurarse de recordar todo y documentar los resultados de los pacientes.
# 2: Comuníquese en todo momento
Asegúrese de comunicarse claramente con su paciente durante la evaluación. Pregunte siempre antes de empezar a tocar al paciente y explíquele lo que está haciendo mientras lo hace. Además, pregúntele al paciente cómo se ha sentido. ¡Son los expertos en su propio cuerpo!
# 3: Vigile la simetría bilateral
El cuerpo humano es, en general, bilateralmente simétrico (es decir, el lado izquierdo es el mismo que el derecho). Cuando examina a un paciente, tome nota de cualquier asimetría inusual. Si un paciente es más débil en un lado que en otro, o tiene un rango de movimiento limitado, o un lado parece más débil o diferente del otro lado, podría haber un problema neurológico o musculoesquelético subyacente.
# 4: evalúe la piel en toda su extensión
La piel es un gran barómetro del bienestar general. Observe si la piel del paciente parece inusualmente pálida, enrojecida, fría, caliente, húmeda o seca en cualquier parte del examen. Tampoco lesiones, abrasiones o erupciones.
Puede que no tengas un barómetro, pero definitivamente tienes piel.
Paso 1: Verifique los signos vitales y los indicadores neurológicos
Lo primero que querrá comprobar son los signos vitales del paciente y el estado neurológico general.
Orientado x 3
¿Está el paciente alerta y receptivo? Pregúnteles si pueden decirle su nombre, si saben dónde están y qué día es. En caso afirmativo, el paciente está «alerta y orientado x 3».
Evaluar la temperatura
Tome la temperatura del paciente y evalúe si está en el rango normal. Registre si la temperatura se tomó por vía oral, rectal, en el oído, en la frente o en la axila, ya que estos métodos tienen diferentes niveles de precisión.
Medir la presión arterial
En entornos profesionales, es posible que tenga un manguito automático de presión arterial o que necesite tomar la presión arterial manualmente. (Como estudiante, probablemente necesitará demostrar que puede tomar la presión arterial manualmente).
Para medir la presión arterial manualmente:
Primero encuentre el pulso braquial, en la parte interior del codo del paciente. Asegure firmemente el manguito aproximadamente una pulgada por encima de la curva del codo (debe poder colocar aproximadamente dos dedos entre el manguito y el brazo del paciente). Coloque su estetoscopio (diafragma o campana) sobre el pulso. Verifique que pueda escuchar el pulso braquial. Infle el manguito hasta que el indicador marque aproximadamente 180 mmHg. Ya no debería escuchar el pulso braquial a través del estetoscopio. Deje que el brazalete se desinfle gradualmente. La PA sistólica es la medida del manómetro en el momento en que escuchas el pulso braquial nuevamente. La PA diastólica es la medida del manómetro cuando deja de escuchar ese pulso.
Aquí hay una guía detallada para tomar la presión arterial manualmente con un video. (Hay un video más breve con todos los signos vitales a continuación).
Evaluar la frecuencia cardíaca
Cuando mida la frecuencia cardíaca, contará los latidos por minuto sobre un punto de pulso del paciente con dos dedos (no el pulgar, que tiene su propio pulso y puede estropear la lectura). Por lo general, evaluará el pulso radial (muñeca) o el pulso carotídeo (cuello). El BPM normal de un adulto es de aproximadamente 60-100, aunque los atletas pueden tener frecuencias cardíacas más bajas. En un paciente con latidos cardíacos regulares, puede tomar el pulso durante 30 segundos y multiplicarlo por dos, pero si el latido parece irregular, hágalo durante al menos un minuto completo.
Evaluar la frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones por minuto, que se puede saber por la subida y bajada del pecho del paciente. Si le dice a un paciente que está evaluando su respiración, es posible que en realidad cambie su frecuencia respiratoria, por lo que es mejor evaluar esto subrepticiamente después de tomar la frecuencia del pulso. 12 a 20 respiraciones por minuto es el rango normal de un adulto. Aquí hay una guía rápida en video para verificar todos los signos vitales. Este video incluye la saturación de oxígeno, que es posible que deba evaluar o no.
Altura y peso
También puede tomar la altura y el peso del paciente como parte de una evaluación de la cabeza a los pies.
Lamentablemente, «el número de cachorros vistos recientemente» no es un signo vital.
Paso 2: Examine la cabeza y la cara
Estos pasos le permitirán verificar el estado general de la cabeza y la cara. Las secciones siguientes se dedicarán a los ojos, la nariz, la boca y los oídos.
Compruebe la distribución y el estado del cabello
¿Es el cabello sano? ¿Distribuidos equitativamente? ¿Se está adelgazando en algunos lugares? Observe cualquier anomalía, como fragilidad inusual o adelgazamiento desigual.
Revise el cuero cabelludo en busca de golpes, liendres, lesiones, etc.
Separe el cabello en varios lugares del cuero cabelludo para verificar si hay protuberancias, llagas o costras en la piel. Evaluar la sequedad y la caspa. También verifique si hay piojos o liendres presentes en el cabello.
Palpar el cráneo en busca de ternura
Palpe el cráneo para determinar si hay áreas sensibles o doloridas.
Compruebe si hay movimientos faciales simétricos
Haga que el paciente sonríe, frunza el ceño, levante las cejas e infle las mejillas. Si el paciente puede mover la cara a voluntad, los movimientos son simétricos y no hay movimientos involuntarios, el par craneal VII está intacto.
Evaluar la sensación aguda y apagada en la cara
Esta prueba evalúa el estado del nervio craneal V. Sostenga un objeto afilado y estéril (como una aguja o un alfiler) en una mano y un objeto suave (como una bola de algodón o un hisopo) en la otra. Pídale al paciente que cierre los ojos e identifique si la sensación que siente es aguda o sorda. Toque suavemente la cara del paciente en diferentes lugares con el objeto afilado o sin brillo, variando el orden.
Su cabeza no se ve tan bien para mí.
Paso 3: inspeccionar los ojos
Al examinar los ojos del paciente, evaluará tanto la visión del paciente como la salud de los tejidos oculares, como la conjuntiva, la esclerótica y la córnea.
Evaluar la simetría
Verificar que los ojos sean simétricos, que las fisuras palpebrales sean iguales y que no haya ptosis. Haga que el paciente parpadee; asegúrese de que los ojos se cierren por completo
Distribución de cejas y pestañas
Evaluar el estado de las pestañas y las cejas; debe ser simétrico y distribuido uniformemente.
Compruebe el estado de la conjuntiva
Puede evaluar la conjuntiva aplicando suavemente presión hacia abajo sobre la piel debajo de los ojos del paciente. La conjuntiva debe ser rosada y libre de lesiones. La conjuntiva inusualmente pálida puede ser un signo de anemia y la inflamación o infección puede causar conjuntiva roja.
Compruebe la esclerótica
Mantenga los párpados del paciente abiertos con cuidado y examine el blanco de los ojos del paciente (se puede hacer simultáneamente mientras se evalúa la conjuntiva). Deben ser de color blanco con algunos …